Plano de Saúde não pode negar cobertura de medicamento Off Label

plano de saúde não pode negar cobertura de medicamento Off Label

Vejamos a seguinte situação:

João, um paciente diagnosticado com câncer, foi orientado por seu médico a iniciar um tratamento com o medicamento Venetoclax, um antineoplásico oral registrado pela Anvisa desde 2018. No entanto, o plano de saúde de João se recusou a cobrir o custo do remédio, alegando que o fármaco, embora registrado, era utilizado de forma off label, ou seja, fora das indicações aprovadas pela Anvisa.

João, preocupado com a continuidade de seu tratamento, procurou sua advogada em busca de orientação sobre a legalidade da negativa do plano de saúde.

O plano de saúde agiu corretamente?

Não.

De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a taxatividade do rol de procedimentos da ANS não é relevante para a análise do dever de cobertura de tratamentos oncológicos, incluindo medicamentos que, embora off label, são essenciais para a saúde do paciente.

O STJ entende ser abusiva a recusa de cobertura de medicamentos registrados pela Anvisa, ainda que utilizados fora das indicações previstas, quando a medicação for imprescindível para a conservação da vida do paciente.

É importante ressaltar que a negativa de cobertura pelo plano de saúde pode ensejar a responsabilização da operadora por danos morais, caso a recusa tenha causado agravamento da dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde do beneficiário.

Ficou com alguma dúvida?

O plano de saúde deve cobrir sessões de equoterapia!

Em um primeiro momento, é importante pontuar que o tratamento para síndrome de Down e lesão cerebral deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde!

Recentemente, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceu a obrigação do plano de saúde cobrir sessões de equoterapia prescritas tanto para beneficiário com síndrome de Down quanto para beneficiário com paralisia cerebral.

Sendo assim, a operadora de plano de saúde deve cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito, devendo garantir o atendimento mesmo sem disponibilidade na rede, momento em que deve garantir o atendimento com profissionais escolhidos pela família.

Por fim, é preciso deixar registrado que a Lei 13.830/2019 já reconheceu a equoterapia como um método de reabilitação.

Dessa forma, caso o seu direito não esteja sendo atendido, procure uma advogada para te auxiliar.

Você descobriu que estava com o "nome sujo" mas não recebeu nenhum aviso pelos correios?

Recentemente o Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que a notificação do consumidor sobre inscrição de seu nome em cadastro de inadimplentes, exige o envio de correspondência ao seu endereço, não podendo ser realizado apenas através de envio de e-mail ou mensagem de texto de celular (SMS).

Enviar a notificação de que vai inscrever o nome do consumidor no cadastro de inadimplentes, como SPC ou SERASA, apenas por e-mail ou SMS representa diminuição da proteção do consumidor.

Sendo assim, a Terceira Turma do STJ, com base nesse entendimento, deu provimento ao recurso especial de uma mulher que ajuizou ação alegando que foram realizadas, sem prévia notificação, inscrições negativas de seu nome junto ao órgão de proteção de crédito. A Parte Autora informou que não foi notificada da inscrição de débitos de, aproximadamente, R$ 3,5 mil com o Banco do Brasil, e R$ 110 com o Mercado Pago.

Caso você descubra que está com o nome sujo, inscrito no cadastro de inadimplentes e não foi devidamente notificado, procure a sua advogada!

É importante você saber que o consumidor pode pleitear indenização por danos morais em razão do abalo sofrido, visto que é dever do órgão mantenedor do cadastro notificar o consumidor previamente à inscrição, e não apenas de que a inscrição foi realizada, oferecendo prazo para que ele pague a dívida, impedindo a negativação, ou adote alguma das medidas extrajudiciais ou judiciais para se opor à negativação quando ilegal.