Você sabe se o reajuste no seu plano de saúde é legal? Descubra aqui!

Em dezembro de 2015, Carlos contratou um plano de saúde coletivo para ele e sua esposa, oferecido pela operadora SaúdeVida. O contrato foi firmado por meio do sindicato dos trabalhadores, e Carlos sempre pagou suas mensalidades em dia. No entanto, desde o início do contrato, a operadora aplicou anualmente reajustes por sinistralidade, com percentuais cada vez mais altos, sem fornecer qualquer justificativa detalhada.

Mesmo questionando a operadora, ele nunca recebeu explicações claras sobre a necessidade desses aumentos.

Mas afinal, o que é o reajuste por sinistralidade? De forma simples, é um aumento aplicado quando as despesas com atendimentos superam as receitas do plano. Ele ocorre quando há um aumento não esperado das despesas assistenciais (sinistros).

Carlos, inconformado com os aumentos abusivos, buscou ajuda jurídica e entrou com uma ação contra a SaúdeVida. Ele pediu a revisão do contrato, alegando que os reajustes eram ilegais e pedindo que fossem aplicados apenas os índices autorizados pela ANS.

Em situações como essa, a jurisprudência é clara: se a operadora não comprova a necessidade do reajuste e não apresenta documentos/extratos que demonstrem o aumento da sinistralidade, o reajuste é considerado abusivo e deve ser desconsiderado.

Você já sabia que, para justificar um reajuste por sinistralidade, a operadora deveria comprovar, de forma transparente, o aumento efetivo das despesas? Sem essa comprovação, o aumento pode e deve ser questionado judicialmente.

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Você sabia que Planos de Saúde precisam cobrir medicamentos essenciais? Entenda seu direito!

Quando se trata de planos de saúde, muitas pessoas se perguntam se têm direito a medicamentos de uso domiciliar, como os comprados em farmácias. A regra geral é que os planos de saúde não são obrigados a cobrir esses medicamentos. Porém, existem algumas exceções importantes.

Entre as exceções, estão os medicamentos antineoplásicos orais (tratamentos para câncer), a medicação para home care (tratamento em casa com o auxílio de profissionais) e os medicamentos que estão listados no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que define os tratamentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde.

De acordo com a Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, os medicamentos de uso domiciliar não estão, em regra, na lista obrigatória para cobertura. Porém, em algumas situações, a negativa de cobertura pode ser abusiva, especialmente quando o medicamento é essencial para tratar doenças graves, como a Esclerose Múltipla.

Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que um plano de saúde deve cobrir o medicamento Fingolimode, mesmo ele sendo de uso oral e administrado em casa.

O tribunal entendeu que é abusiva a negativa de cobertura para um tratamento essencial ao controle de uma doença degenerativa do sistema nervoso, simplesmente pelo fato de o medicamento ser administrado na forma oral e em ambiente domiciliar. A negativa é considerada indevida, especialmente quando o medicamento está incluído no rol da ANS e faz parte de um tratamento escalonado, no qual o paciente deve seguir etapas específicas para ter direito ao fornecimento de fármacos com cobertura obrigatória.

Portanto, se um medicamento for essencial para o tratamento de uma doença grave, mesmo que seja de uso domiciliar, os planos de saúde podem ser obrigados a cobri-lo, caso esteja indicado por um médico e dentro das normas de tratamento previstas.

Direito à continuidade no Plano de Saúde após demissão sem justa causa

Maria era empregada de uma empresa e, como parte dos benefícios oferecidos, era beneficiária do plano de saúde destinado aos funcionários. Em 2021, ela foi demitida sem justa causa e optou por permanecer no plano de saúde, comprometendo-se a arcar com o custeio integral. Mas será que ela tem esse direito? A resposta é sim.

Essa possibilidade está prevista no art. 30 da Lei nº 9.656/98, que assegura ao trabalhador demitido sem justa causa o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial que possuía durante o vínculo empregatício, desde que ela assuma integralmente os custos do plano. Veja o texto legal:

Art. 30.  Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

No entanto, o trabalhador só poderá manter o plano por um período de um terço do tempo permanência, com um mínimo de seis meses e um máximo de 24 meses, conforme estipulado no § 1º do art. 30:

§ 1°  O período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere o caput será de um terço do tempo de permanência nos produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1°, ou sucessores, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Se Maria permaneceu no plano por 3 anos (36 meses), ela teria o direito de continuar no plano por 12 meses após a demissão, respeitando o limite de um terço do tempo de vínculo. Esse é um importante direito assegurado aos trabalhadores, garantindo-lhes continuidade no acesso à assistência médica em um momento de transição profissional.

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