Plano de saúde é obrigado a cobrir medicamentos importados?

Você sabia que, em determinadas situações, os planos de saúde podem ser obrigados a cobrir medicamentos importados ainda não registrados na ANVISA?

Embora a regra geral estabeleça que a cobertura desses medicamentos não é obrigatória, a Justiça tem reconhecido exceções importantes.

De acordo com o Superior Tribunal de Justiça (STJ), as operadoras de planos de saúde não precisam fornecer medicamentos sem registro na ANVISA, conforme decidido no Tema 990. No entanto, há casos em que essa regra pode ser flexibilizada, como quando a importação do medicamento é autorizada pela própria Agência Nacional, em caráter excepcional.

Em recente decisão, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que o plano de saúde fornecesse o Canabidiol 3000 CBD, prescrito a um paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Embora o Canabidiol 3000 CBD seja um medicamento importado e ainda não registrado na ANVISA, sua importação foi excepcionalmente autorizada pela própria Agência Nacional, o que estabelece a obrigatoriedade de sua cobertura pelo plano de saúde.

Essa autorização especial é concedida para medicamentos prescritos por médicos, desde que sua segurança e eficácia tenham sido analisadas. Nesses casos, a importação permite que o tratamento seja realizado com respaldo sanitário, obrigando o plano de saúde a cobrir o custo, mesmo sem o registro formal na ANVISA.

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Você sabe se o reajuste no seu plano de saúde é legal? Descubra aqui!

Em dezembro de 2015, Carlos contratou um plano de saúde coletivo para ele e sua esposa, oferecido pela operadora SaúdeVida. O contrato foi firmado por meio do sindicato dos trabalhadores, e Carlos sempre pagou suas mensalidades em dia. No entanto, desde o início do contrato, a operadora aplicou anualmente reajustes por sinistralidade, com percentuais cada vez mais altos, sem fornecer qualquer justificativa detalhada.

Mesmo questionando a operadora, ele nunca recebeu explicações claras sobre a necessidade desses aumentos.

Mas afinal, o que é o reajuste por sinistralidade? De forma simples, é um aumento aplicado quando as despesas com atendimentos superam as receitas do plano. Ele ocorre quando há um aumento não esperado das despesas assistenciais (sinistros).

Carlos, inconformado com os aumentos abusivos, buscou ajuda jurídica e entrou com uma ação contra a SaúdeVida. Ele pediu a revisão do contrato, alegando que os reajustes eram ilegais e pedindo que fossem aplicados apenas os índices autorizados pela ANS.

Em situações como essa, a jurisprudência é clara: se a operadora não comprova a necessidade do reajuste e não apresenta documentos/extratos que demonstrem o aumento da sinistralidade, o reajuste é considerado abusivo e deve ser desconsiderado.

Você já sabia que, para justificar um reajuste por sinistralidade, a operadora deveria comprovar, de forma transparente, o aumento efetivo das despesas? Sem essa comprovação, o aumento pode e deve ser questionado judicialmente.

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Você sabia que Planos de Saúde precisam cobrir medicamentos essenciais? Entenda seu direito!

Quando se trata de planos de saúde, muitas pessoas se perguntam se têm direito a medicamentos de uso domiciliar, como os comprados em farmácias. A regra geral é que os planos de saúde não são obrigados a cobrir esses medicamentos. Porém, existem algumas exceções importantes.

Entre as exceções, estão os medicamentos antineoplásicos orais (tratamentos para câncer), a medicação para home care (tratamento em casa com o auxílio de profissionais) e os medicamentos que estão listados no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que define os tratamentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde.

De acordo com a Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, os medicamentos de uso domiciliar não estão, em regra, na lista obrigatória para cobertura. Porém, em algumas situações, a negativa de cobertura pode ser abusiva, especialmente quando o medicamento é essencial para tratar doenças graves, como a Esclerose Múltipla.

Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que um plano de saúde deve cobrir o medicamento Fingolimode, mesmo ele sendo de uso oral e administrado em casa.

O tribunal entendeu que é abusiva a negativa de cobertura para um tratamento essencial ao controle de uma doença degenerativa do sistema nervoso, simplesmente pelo fato de o medicamento ser administrado na forma oral e em ambiente domiciliar. A negativa é considerada indevida, especialmente quando o medicamento está incluído no rol da ANS e faz parte de um tratamento escalonado, no qual o paciente deve seguir etapas específicas para ter direito ao fornecimento de fármacos com cobertura obrigatória.

Portanto, se um medicamento for essencial para o tratamento de uma doença grave, mesmo que seja de uso domiciliar, os planos de saúde podem ser obrigados a cobri-lo, caso esteja indicado por um médico e dentro das normas de tratamento previstas.