Você sabia que Planos de Saúde precisam cobrir medicamentos essenciais? Entenda seu direito!

Quando se trata de planos de saúde, muitas pessoas se perguntam se têm direito a medicamentos de uso domiciliar, como os comprados em farmácias. A regra geral é que os planos de saúde não são obrigados a cobrir esses medicamentos. Porém, existem algumas exceções importantes.

Entre as exceções, estão os medicamentos antineoplásicos orais (tratamentos para câncer), a medicação para home care (tratamento em casa com o auxílio de profissionais) e os medicamentos que estão listados no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que define os tratamentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde.

De acordo com a Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, os medicamentos de uso domiciliar não estão, em regra, na lista obrigatória para cobertura. Porém, em algumas situações, a negativa de cobertura pode ser abusiva, especialmente quando o medicamento é essencial para tratar doenças graves, como a Esclerose Múltipla.

Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que um plano de saúde deve cobrir o medicamento Fingolimode, mesmo ele sendo de uso oral e administrado em casa.

O tribunal entendeu que é abusiva a negativa de cobertura para um tratamento essencial ao controle de uma doença degenerativa do sistema nervoso, simplesmente pelo fato de o medicamento ser administrado na forma oral e em ambiente domiciliar. A negativa é considerada indevida, especialmente quando o medicamento está incluído no rol da ANS e faz parte de um tratamento escalonado, no qual o paciente deve seguir etapas específicas para ter direito ao fornecimento de fármacos com cobertura obrigatória.

Portanto, se um medicamento for essencial para o tratamento de uma doença grave, mesmo que seja de uso domiciliar, os planos de saúde podem ser obrigados a cobri-lo, caso esteja indicado por um médico e dentro das normas de tratamento previstas.

Direito à continuidade no Plano de Saúde após demissão sem justa causa

Maria era empregada de uma empresa e, como parte dos benefícios oferecidos, era beneficiária do plano de saúde destinado aos funcionários. Em 2021, ela foi demitida sem justa causa e optou por permanecer no plano de saúde, comprometendo-se a arcar com o custeio integral. Mas será que ela tem esse direito? A resposta é sim.

Essa possibilidade está prevista no art. 30 da Lei nº 9.656/98, que assegura ao trabalhador demitido sem justa causa o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial que possuía durante o vínculo empregatício, desde que ela assuma integralmente os custos do plano. Veja o texto legal:

Art. 30.  Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

No entanto, o trabalhador só poderá manter o plano por um período de um terço do tempo permanência, com um mínimo de seis meses e um máximo de 24 meses, conforme estipulado no § 1º do art. 30:

§ 1°  O período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere o caput será de um terço do tempo de permanência nos produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1°, ou sucessores, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Se Maria permaneceu no plano por 3 anos (36 meses), ela teria o direito de continuar no plano por 12 meses após a demissão, respeitando o limite de um terço do tempo de vínculo. Esse é um importante direito assegurado aos trabalhadores, garantindo-lhes continuidade no acesso à assistência médica em um momento de transição profissional.

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Planos de Saúde antigos e reajustes abusivos: como proteger seus direitos.

Você sabia que a Lei 9.656/98, responsável por regulamentar os planos de saúde no Brasil, não se aplica aos chamados "planos antigos"? E isso merece a sua atenção.

Os chamados "planos antigos" são aqueles contratados antes de janeiro de 1999, data em que a lei entrou em vigor.

Por isso, os contratos antigos continuam seguindo as regras que foram combinadas na época da adesão, incluindo como os reajustes seriam feitos. O problema é que muitos desses contratos têm cláusulas pouco claras, principalmente em relação aos reajustes por faixa etária, o que abre espaço para reajustes abusivos. Isso é ainda mais comum em contratos feitos antes de 1997, onde nem sempre havia uma previsão específica sobre como esses aumentos seriam aplicados.

Outro ponto importante é a chamada "adaptação" desses contratos antigos às regras da Lei 9.656/98. Apesar de parecer vantajosa, essa mudança muitas vezes resulta em mensalidades mais altas e até na perda de direitos que o contrato original garantia.

Diante dessas situações, é essencial buscar uma análise jurídica especializada. Um advogado pode identificar cláusulas abusivas e reajustes sem previsão contratual, além de orientá-lo sobre a melhor forma de preservar seus direitos e evitar prejuízos financeiros.

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